Zdravotní pojišťovny v Česku hlásí za loňský rok rekord. Svým klientům vrátily na přeplatcích za léky přibližně jednu miliardu a tři sta milionů korun. Tedy nejvíc v historii. Jde výhradně o přeplatky za léky na předpis, nikoliv ale všechny. 

Některým lidem – zejména kvůli nesprávně uvedené adrese – peníze nepřišly. Ministerstvo zdravotnictví chce proto systém změnit a hlavně zjednodušit. Od příštího roku 2025 by lidé měli doplácet méně peněz přímo v lékárnách a pojišťovnám má odpadnout pravidelné každoroční vracení přeplatků.

Ochranné limity a vyplacení peněz od pojišťovny

Přeplatky za léky vrací pojišťovny už od roku 2008, odkdy byl zaveden takzvaný ochranný limit. Do něj se započítávají jen doplatky za léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. To třeba doplatky za zdravotnický materiál pojišťovny neproplácejí. Ochranné limity mají celkem tři pásma. Zatímco senioři starší sedmdesáti let a invalidé je mají nastavené maximálně na pět set korun za rok, u dětí do osmnácti let a pojištěnců starších 65 let je hranice dvojnásobná – tedy tisíc korun. Pro ostatní platí limit pěti tisíc.

Pojištěnci ve II. nebo III. stupni invalidity musí své pojišťovně sami nahlásit a doložit kopii rozhodnutí o invalidním důchodu nebo kopii posudku o posouzení zdravotního stavu. Pokud to neudělají, pojišťovna jim ochranný limit nesníží.

Musí lidé podat žádost o zaslání přeplatku?

Pokud lidé mají na přeplatek nárok, je jim částka zaslána automaticky na jejich bankovní účet, anebo složenkou na adresu. Žádat o vrácení přeplatku proto nemusí, pojišťovny si to hlídají automaticky. Vůbec nejčastěji pojišťovny posílají peníze z přeplatků za léky lidem kolem sedmdesáti let. Třeba u Všeobecné zdravotní pojišťovny jde o více než 80 procent ze všech případů.

„Zdravotní pojišťovny mohou klientovi poslat částku překračující ochranný limit ve chvíli, kdy součet nevyplacených přeplatků překročí hranici 200 korun. Nevyplacené přeplatky do 200 korun se přesouvají nejen mezi jednotlivými čtvrtletími roku, za nějž je limit sledován, ale i mezi roky. Částka, která v součtu přesáhne stanovený limit 200 korun, je pojištěnci vrácena nejpozději do 60 dní od uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen,“ vysvětluje tisková mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Viktorie Plívová. Někteří pacienti ale – často svojí chybou – o peníze přicházejí.

Kvůli špatné adrese lidé přijdou o peníze

Pojišťovny posílají přeplatky za léky čtyřikrát do roka. V řadě případů se ale lidé k částkám, na které mají nárok, nedostanou. Pojišťovny upozorňují na to, že jejich klienti mají například špatně uvedenou adresu nebo bankovní účet. Přeplatky se jim proto nedaří vyplácet. Celkově jde přitom o miliony korun, které si lidé nevyzvednou. V některých případech si pojištěnci nevyzvednou poukázku na poště v požadovaném termínu nebo se třeba přestěhují do domova pro seniory či léčebny dlouhodobě nemocných a změnu zapomenou pojišťovně nahlásit.

Nárok na přeplatek a jak zjistit výši

Na vyžádání v lékárně. Lékárník zákazníkovi vydá doklad o zaplacení doplatku (s uvedením názvu léku, k němuž se doplatek váže, výše doplatku, čísla pojištěnce apod.). Průběžnou kontrolu doplatků si lidé můžou zjistit i u své pojišťovny.

„Pojištěnci k tomu mohou využít jednu z funkcionalit bezplatné elektronické aplikace. Těm, kteří překročí ochranný limit je za konkrétní čtvrtletí nejprve poslán od naší pojišťovny informační dopis s detailními údaji a samotná výplata je následně provedena na bankovní účet, případně prostřednictvím složenky,“ zmiňuje Martin Vaněk ze Zaměstnanecké pojišťovny Škoda.

Ne všechny léky ale mají do limitu započitatelný doplatek a výše se může v závislosti na ceně léku a úhradě ze zdravotního pojištění klidně měsíc od měsíce lišit, je možné si aktuální výši doplatku za konkrétní lék zjistit na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv. 

Posílání peněz na účty zřejmě už brzy odpadne. Změny od roku 2025

Ministerstvo zdravotnictví připravilo změnu zákona o veřejném zdravotnickém pojištění. Ta počítá s tím, že by pojišťovny nemusely přeplatky v budoucnu vracet na účty klientů. Po dosažení ochranného limitu by totiž lidé zkrátka přímo v lékárně už nic nedopláceli. Skrz systém elektronického receptu lékárník nově zjistí, že člověk dosáhl limitu a doplatek už se ho netýká.

„Změna, která převede sledování započitatelných doplatků do online prostředí, bude mít nejen pozitivní dopad na pacienty, ale povede i ke snížení administrativní zátěže pojišťoven, a to s ohledem na odpadnutí agendy zpětného vyúčtovávání zaplacených započitatelných doplatků pro všechny své pojištěnce,“ popisuje tiskový mluvčí rezortu zdravotnictví Ondřej Jakob. Podle něj ministerstvo pracuje na tom, aby novinka začala platit už začátkem příštího roku – tedy od ledna 2025.

Za vysoké přeplatky můžou i dražší léky

Vesměs všechny velké pojišťovny zaznamenaly u doplatků za léky historicky nejvyšší vyplacenou sumu. VZP vrací svým klientům za přeplatky víc než 800 milionů korun, ČPZP přes 132 milionů korun a například RBP pojišťovna zhruba 43 milionů korun. Důvodem rekordních částek je nejenom nárůst počtu pojištěnců, kterých se vratky za léky týkají, ale taky vyšší cenovky prodaných léků.

„Přeplatky rostou mimo jiné proto, že se k lidem dostávají stále novější léčiva a ty jsou často dražší. Typické je to například pro rozšířené nemoci jako diabetes, kde nové moderní léky jsou velmi často předmětem vysokých vrácených přeplatků,“ vysvětluje mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny Elenka Mazurová.

V průměru pojišťovny vrací svým klientům okolo 500 – 1000 korun. Ty nejvyšší přeplatky se ale klidně pohybují i za hranicí deseti tisíc korun. Největší objem peněz posílají pojišťovny seniorům, kteří mají roční limit doplatků nastaven na nejnižší hranici.

Zdravotní pojišťovny v Česku hlásí za loňský rok rekord. Svým klientům vrátily na přeplatcích za léky přibližně jednu miliardu a tři sta milionů korun. Tedy nejvíc v historii. Jde výhradně o přeplatky za léky na předpis, nikoliv ale všechny. 

Některým lidem – zejména kvůli nesprávně uvedené adrese – peníze nepřišly. Ministerstvo zdravotnictví chce proto systém změnit a hlavně zjednodušit. Od příštího roku 2025 by lidé měli doplácet méně peněz přímo v lékárnách a pojišťovnám má odpadnout pravidelné každoroční vracení přeplatků.

Ochranné limity a vyplacení peněz od pojišťovny

Přeplatky za léky vrací pojišťovny už od roku 2008, odkdy byl zaveden takzvaný ochranný limit. Do něj se započítávají jen doplatky za léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. To třeba doplatky za zdravotnický materiál pojišťovny neproplácejí. Ochranné limity mají celkem tři pásma. Zatímco senioři starší sedmdesáti let a invalidé je mají nastavené maximálně na pět set korun za rok, u dětí do osmnácti let a pojištěnců starších 65 let je hranice dvojnásobná – tedy tisíc korun. Pro ostatní platí limit pěti tisíc.

Pojištěnci ve II. nebo III. stupni invalidity musí své pojišťovně sami nahlásit a doložit kopii rozhodnutí o invalidním důchodu nebo kopii posudku o posouzení zdravotního stavu. Pokud to neudělají, pojišťovna jim ochranný limit nesníží.

Musí lidé podat žádost o zaslání přeplatku?

Pokud lidé mají na přeplatek nárok, je jim částka zaslána automaticky na jejich bankovní účet, anebo složenkou na adresu. Žádat o vrácení přeplatku proto nemusí, pojišťovny si to hlídají automaticky. Vůbec nejčastěji pojišťovny posílají peníze z přeplatků za léky lidem kolem sedmdesáti let. Třeba u Všeobecné zdravotní pojišťovny jde o více než 80 procent ze všech případů.

„Zdravotní pojišťovny mohou klientovi poslat částku překračující ochranný limit ve chvíli, kdy součet nevyplacených přeplatků překročí hranici 200 korun. Nevyplacené přeplatky do 200 korun se přesouvají nejen mezi jednotlivými čtvrtletími roku, za nějž je limit sledován, ale i mezi roky. Částka, která v součtu přesáhne stanovený limit 200 korun, je pojištěnci vrácena nejpozději do 60 dní od uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen,“ vysvětluje tisková mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Viktorie Plívová. Někteří pacienti ale – často svojí chybou – o peníze přicházejí.

Kvůli špatné adrese lidé přijdou o peníze

Pojišťovny posílají přeplatky za léky čtyřikrát do roka. V řadě případů se ale lidé k částkám, na které mají nárok, nedostanou. Pojišťovny upozorňují na to, že jejich klienti mají například špatně uvedenou adresu nebo bankovní účet. Přeplatky se jim proto nedaří vyplácet. Celkově jde přitom o miliony korun, které si lidé nevyzvednou. V některých případech si pojištěnci nevyzvednou poukázku na poště v požadovaném termínu nebo se třeba přestěhují do domova pro seniory či léčebny dlouhodobě nemocných a změnu zapomenou pojišťovně nahlásit.

Nárok na přeplatek a jak zjistit výši

Na vyžádání v lékárně. Lékárník zákazníkovi vydá doklad o zaplacení doplatku (s uvedením názvu léku, k němuž se doplatek váže, výše doplatku, čísla pojištěnce apod.). Průběžnou kontrolu doplatků si lidé můžou zjistit i u své pojišťovny.

„Pojištěnci k tomu mohou využít jednu z funkcionalit bezplatné elektronické aplikace. Těm, kteří překročí ochranný limit je za konkrétní čtvrtletí nejprve poslán od naší pojišťovny informační dopis s detailními údaji a samotná výplata je následně provedena na bankovní účet, případně prostřednictvím složenky,“ zmiňuje Martin Vaněk ze Zaměstnanecké pojišťovny Škoda.

Ne všechny léky ale mají do limitu započitatelný doplatek a výše se může v závislosti na ceně léku a úhradě ze zdravotního pojištění klidně měsíc od měsíce lišit, je možné si aktuální výši doplatku za konkrétní lék zjistit na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv. 

Posílání peněz na účty zřejmě už brzy odpadne. Změny od roku 2025

Ministerstvo zdravotnictví připravilo změnu zákona o veřejném zdravotnickém pojištění. Ta počítá s tím, že by pojišťovny nemusely přeplatky v budoucnu vracet na účty klientů. Po dosažení ochranného limitu by totiž lidé zkrátka přímo v lékárně už nic nedopláceli. Skrz systém elektronického receptu lékárník nově zjistí, že člověk dosáhl limitu a doplatek už se ho netýká.

„Změna, která převede sledování započitatelných doplatků do online prostředí, bude mít nejen pozitivní dopad na pacienty, ale povede i ke snížení administrativní zátěže pojišťoven, a to s ohledem na odpadnutí agendy zpětného vyúčtovávání zaplacených započitatelných doplatků pro všechny své pojištěnce,“ popisuje tiskový mluvčí rezortu zdravotnictví Ondřej Jakob. Podle něj ministerstvo pracuje na tom, aby novinka začala platit už začátkem příštího roku – tedy od ledna 2025.

Za vysoké přeplatky můžou i dražší léky

Vesměs všechny velké pojišťovny zaznamenaly u doplatků za léky historicky nejvyšší vyplacenou sumu. VZP vrací svým klientům za přeplatky víc než 800 milionů korun, ČPZP přes 132 milionů korun a například RBP pojišťovna zhruba 43 milionů korun. Důvodem rekordních částek je nejenom nárůst počtu pojištěnců, kterých se vratky za léky týkají, ale taky vyšší cenovky prodaných léků.

„Přeplatky rostou mimo jiné proto, že se k lidem dostávají stále novější léčiva a ty jsou často dražší. Typické je to například pro rozšířené nemoci jako diabetes, kde nové moderní léky jsou velmi často předmětem vysokých vrácených přeplatků,“ vysvětluje mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny Elenka Mazurová.

V průměru pojišťovny vrací svým klientům okolo 500 – 1000 korun. Ty nejvyšší přeplatky se ale klidně pohybují i za hranicí deseti tisíc korun. Největší objem peněz posílají pojišťovny seniorům, kteří mají roční limit doplatků nastaven na nejnižší hranici.